Akalazya

Akalazya

Tarihce

1674 yilinda Sir Thomas Willis bir vakada dilate ozofagus tesbit etmis ve balina kemigi ile dilate ederek basari ile tedavi etmistir ( ). Yirminci yuzyilin baslarinda von Mikulicz ( ) "Zur Pathologie and Therapie der Cardiospasmus" isimli bir makalede en azindan 100 vakalik kardiyospazm serisi bildirilmistir. Hastaligi tanimlamak icin onceleri kullanilan "basit ektazi" terimine ragmen endoskopik incelemelerde striktur saptanamamasi nedeniyle von Mikulicz kardiyospazmin etiyolojik faktor oldugunu savunmustur. Daha sonralari AOS’nin normal olarak relakse olamamasini ifade eden "Akalazya" terimi daha populer olmustur. Akalazyanin etiyolojisini aydinlatmak amaci ile ileri surulen ilk hipotezler gunumuz bilgileriyle oldukca celiskilidir.

Tanimlama

Akalazya ozofagusun motor fonksiyonlarinda bozukluktan kaynaklanan bir hastaliktir. Ozofagus motor fonksiyon bozukluklari iki grupta toplanir: Ilki akalazya, nutcracker ozofagus ve diffuz ozofagiyal spazm gibi primer motor bozukluklar ve ikincisi diabetes mellitus, skleroderma, amilodozis ve cizgili kasi tutan noromuskuler hastaliklar gibi sistemik hastaliklara eslik eden sekonder motor bozukluklardir. Akalazya bazal alt ozofagiyal sfinkter basincinda artma, yutma sirasinda inkomplet AOS relaksasyonu ve govdede aperistaltizmle karakterize bir motor bozukluktur. Akalazya genellikle primer formda gorulmesine ragmen bazen kanserler (pseudoakalazya), infiltratif hastaliklar, diabetes mellitus, kronik intestinal pseudoobstruksiyon, vagotomi veya Chagas hastaligina sekonder olarak ortaya cikabilir. Idiyopatik akalazyada govdede dusuk amplitudlu nonperistaltik kontraksiyonlar vardir. Govdede yuksek amplitudlu, nonperistaltik kontraksiyonlarin oldugu viguroz akalazyada hastalar genellikle genctir ( ) ve siklikla gogus agrisi ( ) nedeniyle basvururlar.

Patolojik Bulgular

Akalazyada baslangicta ozofagusta minimal dilatasyon saptanabilirken uzun suren hastalikta 16 cm’lik boyutlara ulasabildigi bildirilmistir ( ). Histolojik olarak bazal tabaka hiperplazisiyle birlikte epitelyal kalinlasma, papiller elongasyon, stratifiye tabakanin genislemesi ve patolojik kornifikasyon bildirilmistir. Uzun suren akalazyada submukoza veya muskularis tabakasina uzanan kucuk ulserler olabilir ( ). Elektron mikroskopik incelemelerde ozofagusun kas tabakasinda miyoflamanlarin yuzey mambranlarinda ayrilma, hucresel atrofi ve dilate olmayan ozofagus kesimlerinin birlesme yerlerinde hipertrofi saptanmistir ( , ). Diger nonpesifik ulrastrukturel bulgular filament duzensizligi, miyosit liflerinde beneklenme, kalin ve uzun dens sitoplazmik cisimler, uzun dens plaklardir (30).

Noropatolojik Bulgular

Akalazyada noropatik lezyon 6 ana grupta toplanabilir: 1. Miyenterik pleksusta ganglion hucreleri kaybi ( , , , , , ) 2. Vagusta dejeneratif degisiklikler ( ) 3. Vagus dorsal motor nukleusunda kantitatif ve kalitatif degisiklikler ( ) 4. Ince intramuskuler sinir liflerinde belirgin azalma (30) 5. Ince sinir liflerinde vezikullerde azalma (30) 6. Vagus dorsal motor nukleusunda ve miyenterik pleksusta seyrek intrasitoplazmik inkluzyonlar (Lewy cisimleri) ( ) Histopatolojik olarak akalazyada miyenterik pleksus ganglion hucrelerinin tama yakin kaybini ortaya koyan calismalar vardir (20, ). Lendrum (23) 1937’de yaptigi calismasinda idiyopatik ozofagiyal dilatasyon tanisi almis 13 vakanin otopsisinde incelenen 233 segmentte miyenterik pleksusta ortalama 0.31 ganglion hucresi bulunurken kontrol grubunda ortalama 6 ganglion hucresi saptamistir. Casella ve ark.’i (20) tarafindan yapilan 9 akalazya spesmeninin kontrol spesmenleriyle karsilastirildigi calismada, kontrol spesmenlerine gore akalazya spesmenlerinde miyenterik pleksusta anlamli derecede daha az ganglion hucresi saptamislardir. Ayni calismada hastaligi 10 yildan uzun surenlerde, 10 yildan kisa surenlere gore miyenterik ganglion hucrelerinin daha az oldugu gosterilmistir. Vagusta anatomik ve fizyolojik anormallikler oldugunu gosteren calismalar mevcuttur (21, , , ). Casella ve ark. (25) vagusun elektron mikroskopisinde wallerian dejenerasyonu tesbit etmislerdir. Wallerian dejenerasyonunda karakteristik olarak, miyelin kilifinda dejenerasyon, aksoplazmada disintegrasyon ve schwann hucrelerinde degisikliklerin gorulur. Isik mikroskopisinde vagal dejenerasyon saptanamamistir (23, ). Norolojik yolla ortaya cikan diger reflekslerden transient AOS relaksasyonu da akalazyalilarda normalden farklidir. Holloway ve ark. (40) akalazyalilarda gastrik distansiyonla olusan AOS relaksasyonunun, cok daha az oldugunu gostermisler ve bunun ayni inhibitor mekanizmadaki bozukluktan ileri geldigini one surmuslerdir ( ). Becker ve Castell’in yaptigi ozofagusa hava verilmesi deneyi sirasinda ( ) akalazyali hastalarda gegirme refleksinde anormallik tesbit edilmistir. Dorsal motor nukleusun incelendigi bir calismada Casella ve ark. (20) kontrollerde her kesitte 30-60 motor nukleus bulunmasina karsin akalazyali hastalarda 10’dan daha az motor nukleus saptamislardir. Kimura da ( ) 2 akalazyali hastada dejeneratif vagal nukleer degisiklikler bildirmistir. Friesen ve ark. (29) tarafindan yapilan yeni bir ultrastrukturel calismada ince intramuskuler sinir liflerinde granullerinin azalmasiyla birlikte sayica da azalma tesbit edilmistir. Bu bulgu bazi calismalarda akalazyali hastalarin ozofagiyal spesmenlerinde kontrollere gore VIP immunoreaktivitesi gosteren noron liflerinde ( ) ve nitrik oksit sentaz aktivitesinde ( ) azalma Saptanmasi ile uyumludur. VIP ve nitrik oksit sentaz iceren noronlarin azalmasiyla AOS istirahat basinci artmakta ve yutma sirasinda relaksasyon olamamaktadir. Postganglionik inhibitor sinir liflerinde ciddi harabiyete ragmen, postganglionik kolinerjik innervasyon her zaman intakttir (8, , ). Akalazyada beyinden cok daha perifere kadar motor noronlarda patolojik bulgular tanimlanmakla beraber zedelenmenin baslangic noktasi bilinememektedir. Hastalagin baslangic bolgesinin beyin mi yoksa miyenterik pleksus mu oldugu konusu spekulasyona aciktir. Denervasyon Bolgesinin Tanimlanmasina Yonelik farmakolojik calismalar Normalde AOS’de surekli bir kontraksiyon durumu vardir. Yutma veya ozofagiyal distansiyon gibi stimuluslarla ortaya cikan primer veya sekonder peristaltizmi AOS relaksasyonu takip eder ( , , ). Primer peristaltizmi baslatan elektriksel sinyaller vagusun dorsal motor nukleusundan baslar ve uzun preganglionik lifler yoluyla AOS’e yakin yerlesmis daha kisa postganglionik inhibitor noronlara iletilir. Hayvan deneylerinde bu nonadrenerjik nonkolinerjik noronlarin (NANC) uyarildiklari zaman muhtemelen VIP salgiladigi ve bunun da duz kas hucresinde intraselluler adenilat siklazi aktive ettigi, sonuc olarak duzeyi artan adenozin 3’5’-siklik monofosfat (cAMP) yoluyla relaksasyona neden oldugu ileri surulmektedir (9, , ). Stimulusun tipine bagli olarak guanin 3’5’-siklik monofosfat (cGMP) duzeyleri artisiyla da AOS relaksasyonu olabilir. Opposumda elektriksel veya nitroprusside ile stimulasyonda cGMP duzeyinde artma ve relaksasyon olurken, VIP, isoproterenol ve dopamin ile stimulasyon cAMP duzeylerini artirarak AOS relaksasyonu yapmaktadir ( ). Normal AOS stimulasyon ve inhibisyon mekanizmalarini inceleyen baska bircok farmakolojik calismada da akalazyadaki bozuklugun inhibitor mekanizmada oldugu sonucuna varilmistir. Misiewicz ve ark. (24) akalazyalilardan AOS kasini izole edip inceledikleri calismalarinda AOS’un devamli kontraksiyonundan ganglionik inhibitor uyarinin olmamasinin sorumlu oldugunu ileri surmuslerdir. Tlottrup ve ark.’nin (8) akalazyalilarin ve normal kontrol grubunun AOS sirkuler ve longitudinal kasini izole edip inceledikleri calismalarinda akalazyalilarda, elektriksel alan stimulasyonu ile relakse olma yerine kontraksiyon oldugunu saptamisladir. Bu sirkuler kas uzerindeki bu etki muskarinik reseptor aktivasyonuna baglidir. Buna karsin longitudinal kas liflerinin hem akalazyalilarda hem de kontrol grubunda relaksasyon gosterdigi bulunmustur. Cohen ve ark. ( , ) akalazyali hastalarda ekzojen gastrine karsi hipersensitivite oldugunu bildirmisler ve bunun denervasyondan kaynaklandigini ileri surmuslerdir. Bu hipotez cekici gorunmesine karsin Padovan ve ark. ( ) aganlionik Chagas hastaligi olanlarda AOS basincini dusuk bulmuslardir. Dodds ve ark. ( ) akalazyali hastalara intravenoz kolesistokinin verildigi zaman AOS basincinda paradoksik artis oldugunu bildirmislerdir. Normalde kolesistokinin, AOS’de gastrin-kolesistokinin reseptorlerinin uyarici etkisi ile kiyaslandiginda nonkolinerjik inhibitor noronlara daha fazla etkisi oldugu icin relaksasyon yapar. Inhibitor noronda bir defekt olmasi halinde gastrin-kolesistokinin reseptorlerinde olusan fazla uyariyla AOS basinci artar. Kolesistokinin inhibitor etkisi muhtemelen bir sinir araciligi ile olmaktadir ve bu etki bir norotoksin olan tetrodoxin ile ortadan kaldirilir. Son olarak bir calismada norotransmitter rolu oynayan VIP’in eksikliginin akalazyadaki bu noropatik anormalliklere neden oldugu ileri surulmustur ( ).

Etiyoloji

Hastaligin etiyolojisi halen acik degildir. Ailesel ( , , ), otoimmun (24), infeksiyoz ( ) ve cevresel faktorlerin idiyopatik akalazyanin etiyolojisinde rol alabilecegini gosteren calismalar vardir. Hastaligin insidansi 0.4-0.6/100.000 ( , , , , ) ve prevalansi 8/100.000’dir (58). Literaturde akalazya vakalari incelendiginde hastaligin dogumla baslayip dokuzuncu dekata kadar gorulebildigi ortaya cikmaktadir. Daha cok 30-60 yaslari arasinda ortaya cikmakta, 40’li yaslarda pik yapmaktadir ( ). Cinsiyet predileksiyonu gosterilememistir. Cocuklarda da gorulmesine ragmen ( , ), vakalar genellikle 20-40 yaslari arasinda tani alirlar ( ). Ailesel gecisi gosteren cesitli calismalarin varligina ragmen ( , , ) Mayberry ve Atkinson yaptiklari buyuk katilimli calismalarda ( ) bunun aksini iddia etmislerdir. Literaturde bildirilen vakalarin % 2-5’ini pediatrik vakalar olusturmaktadir. Zimmerman ve Rosensweing ( ) 1984 yilinda literaturde o zamana kadar yayinlanmis 66 ailesel akalazya vakasi oldugunu tesbit etmislerdir ve daha sonra 11 vaka daha eklenmistir. Bunlarin cogu pediatrik yas grubunda kardesler veya ikizler arasinda gorulur ve horizontal gecis gosterir ( , ). Horizontal gecisin belirlendigi vakalar genellikle 5 yasin altindadir ve buna ACTH’ya duyarsizlik, alakrima, mikrosefali, boy kisaligi, sagirlik, otonomik ve motor noropati gibi anomaliler eslik eder (71, , , ). Bunlarda kalitim sekli otozomal resesiftir ve homozigotlarda tam penetrans gosterir. Vertikal gecis cok daha azdir (53, 55, 70). Burada etkilenenler daha cok yasli hastalardir (ortalama yas, 56; 37-72 yaslar arasi) ve muhtemelen etiyolojileri farklidir. Akalazya vakalari icerisinde ailesel olanlar %2 kadardir ve geriye kalanlarda acik bir etiyolojik etken yoktur. Msiewicz ve ark. (24) hafif dilate olmus distal ozofagiyal akalazya spesmenlerinde yuvarlak hucre infiltrasyonu olmasi nedeniyle etiyolojide otoimmunitenin rol oynayabilecegini ileri surmuslerdir. Ayrica Lendrum (23) ve Casella (20) miyenterik ganglion hucrelerinde monositik infiltrasyon oldugunu bildirmislerdir. Bir calismada da class II histokompatibilite antijenlerinden DQw1 ile akalazya arasinda iliski oldugu saptanmistir ( ). Bu calismada infeksiyoz veya toksik inflamatuvar proces etkisiyle gama interferon salinmakta ve sonucta noral dokuda class II antijen ekspresyonu olmaktadir. Yabanci antijen olarak taninan noral doku T lenfositleri tarafindan tahrip edilmektedir (76). Noropatolojik bulgular lenfositik infiltrasyonla baslayan ve sonucta Schwann hucresi replasmani ile sonlanan kronik dejeneratif norolojik hastaliga isaret etmektedir. Jones ve ark. ( )’nin 18 akalazyali hastada, kompleman fiksasyon testi kizamik virusu antikor titresini 12 kontrol vakasina gore belirgin derecede yuksek bulmalari infeksiyoz faktorlerinde etiyolojide rol oynayabilecegini gostermektedir. Robertson ve ark. (56) 58 akalazyali hasta ve 40 kontrol vakasi ile yaptiklari bir calismada kompleman fiksasyon testiyle akalazya ile varicella-zoster enfeksiyonu arasinda onemli bir korelasyon bulmuslardir. Akalazya ile birlikte olan norolojik hastaliklar da etiyolojiyi aydinlatma yonunde arastirilmistir. Qualman ve ark. (29) akalazyali ve Parkinson hastaligi olanlarda benzer sekilde miyenterik pleksususun dejenere ganglion hucrelerinde ve vagusun dorsal motor nukleusunda Lewy cisimcikleri oldugunu bildirmislerdir. Parkinson hastalarinda miyenterik pleksusta Lewy cisimcikleri saptanmasi akalazya ve parkinson icin ortak bir mekanizma oldugunu dusundurmektedir (29). Literaturde akalazyanin herediter cerebellar ataksi ile birlikte oldugu iki vaka sunusu mevcuttur ( , ). Bir kac vaka takdiminde akalazya ile eozinofilik gastrointestinal infiltrasyon arasinda bir asosiasyon bilidirilmistir (28, , ). Butun bu calismalar goz onune alinarak akalazya vakalari etiyolojik olarak 3 ana grupta toplanabilir: 1. Idiyopatik akalazya (%98) 2. Familial akalazya 3. Dejeneratif norolojik hastaliklara eslik eden akalazya (Parkinson hastaligi, serebellar ataksi). Bunun disinda akalazya ile birlikte olabilen durumlar asagidaki tabloda verilmistir. Tablo Akalazyaya eslik edebilen hastaliklar Indirekt hiperbilirubinemi Hirschprung’s hastaligi Konjenital trakeoozofagiyal fistul ACTH duyarsizligi ve alakrima Serebellar ataksi, optik atrofi, mikrosefali, mental retardasyon Cift pilor Norofibromatozis Parkinson hastaligi Hipertrofik osteoartropati

Klinik Bulgular

Klinik bulgular hastaligin baslangici ile tani aldigi zamana kadar gecen sureyle iliskili olarak degisebilir. En onemli semptom hem katilara hemde sivilara karsi olan progresif disfajidir. Disfaji baslangicta hafif ve intermittant olabilir fakat gittikce yavas yavas ilerleyerek daha siddetli hale gelir. Diger semptomlar arasinda ozellikle supin pozisyonda sindirilmemis gidalarin regurgitasyonu, biriken asidik gidalarin fermantasyonuna bagli retrosternal rahatsizlik ve yanma ( ), wheezing ve oksuruk gibi pulmoner semptomlar vardir. Yemek yemeye bagli ortaya cikan agri ve regurgitasyon nedeniyle yemeden kacinma sonucunda ciddi kilo kaybi olabilir. Wolter Reed Army Medical Center (WRAMC)’da ( ) (102?) 4 yil sure icinde akalazya tanisi alan 34 vaka semtomlari yonunden incelendiginde ortalama semptom suresi 2.6 ± 2.5 yil ve vakalarin % 42’sinde semptom suresi 1 yildan az iken, % 32’sinde 2-3 yil bulunmus. Iki hastanin tani alincaya kadar 12 yil semptomlu kaldigi tesbit edilmis. (ulkemizde manometrik incelemelerin yeni baslamasi nedeniyle cok uzun sure semptomlu hastalar bulunabilmektedir. Bu vakalarin bir kismina daha once radyolojik tetkik yapilmasina ragmen tani konulamamistir. Ayrica hastalarin egitim seviyelerinin dusuklugu ile de ilgili olabilir.) Bu vakalarin yaslari 12-76 arasi olup vakalarin 2/3’u 20-40 yaslari arasinda ve 7 hasta da 50 yasindan daha yukari oldugu tesbit edilmis. Erkek/kadin orani, muhtemelen askeri personel olmalarina bagli, 2/1 bulunmus. Semptomlarin siddeti ve derecesi degismekle beraber 34 vakanin hepsinde solid tipi disfaji saptanmis (bizim vakalarin bazilarinda solid tipi disfaji yok). Buna karsin regurgitasyon, gogus agrisi ve pirozis gibi yakinmalarin hicde seyrek olmadigi ve bazen semptomlarin bu sekilde olmasi nedeniyle yanlis olarak gastroozofagiyal refluks, ozofagiyal spazm ve dispepsi gibi tanilar almalarina neden oldugu saptanmistir ( ). Solid tipi disfaji vakalarin hemen hepsinde olmasinin yaninda vakalarin cogunda degisik derecelerde sivilara karsi disfaji de vardir. Baslangicta katilara karsi disfaji varken daha sonra sivilara karsi disfaji buna eklenmektedir. Bazi hastalar disfajiyi goguste dolgunluk hissi olarak tanimlamaktadirlar. Bazi hastalarda semptomun siddeti artarak bir plato yaparken diger bir kisminda siddeti surekli artmakta ve onemli derecede kilo kayiplarina neden olmaktadir. 34 vakadan ikisinde semptomlarin hafif olmasi nedeniyle 12 yil sureyle tibbi kontrole basvurmamislardir. (Bazi vakalarda semptomlarin hafif olmasi nedeniyle tetkik icin basvurmamalari nedeniyle semptom baslangici ile tani konulmasi arasinda uzun bir sure gecebilir.) Anamnestik olarak disfajinin siddetini degerlendirmek kolay degildir. Bu konudaki en iyi anamnestik bulgu yemek yeme suresinde uzama ve yemek sirasinda normalden fazla sivi alinmasidir. Hastalar yemek sirasinda semptomlarini hafifletici bazi teknikler uyguluyor olabilir; · Vucudu dik tutarken basin geriye atilarak valsalva manevrasi yapilmasi, · Karbonatli icecek aliminda artma. Bunlar muhtemelen intraozofagiyal basinci artirarak etki etmektedir. Ancak bu yontem bazi hastalarda agri ve regurgitasyona neden olur, · Gegirme, · Alkollu veya sicak iceceklerin alinmasi, · Marihuana alinmasi seklinde ozetlenebilir. Sigara icilmesinin bir etkisi yoktur. Lifli sebzeler ciddi disfajiye neden olabilir (2 hastada). Semtomlar arasinda ikinci siklikta regurgitasyon gelir (% 66). Regurgite olan gidalar sindirilmemistir, asit ve safra icermez. Buna karsin fermantasyona ugrayarak asidik tad verebilir (82). Geceleri veya sabaha karsi oksuruk, ozofagusta biriken tukrugun regurgitasyonu olabilir. Hastalar bunlarin olmamasi icin yatarken baslarini yuksek tutmayi ve yatarken fazla yemek yememeyi zamanla ogrenirler. Vakalarin % 42’sinde substernal gogus agrisi oldugu tesbit edilmistir. Bu agri genellikle basinc hissi tarzindadir ve boyna, omza, ceneye, sirta yayilabilir, gece veya postprandial olarak ortaya cikar. Agrinin en sik lokalizasyonu ksifoidin uzeridir. Sasirtici olarak pirozis bu hastalarda oldukca siktir (%42). Ancak antiasitlerle duzelmez postprandial ozellik gostermez ve 24 saatlik pH takibinde reflu saptanamaz. Ancak Smart ve ark. ( ) akalazyada reflu de olabilecegini ileri surmuslerdir. Vakalarin %84’unde kilo kaybi saptanmistir. Kilo kaybinin derecesi akalazyanin siddetinin iyi bir gostergesidir ve tedavi sonrasinda ozofagusun bosalmasinda duzelme ile kilo artisi iyi korelasyon gosterir. Uzun suren hastalikta ozofagusta ileri dercede genisleme olabilir ve vakalar olusan komplikasyonlar nedeniyle basvurabilirler. En onemli komplikasyonlar ozofagusun genislemesine bagli mediastinal yapilarin yer degistirmesi, ozofagiyal ulserasyonlar ve ozofagus duvarinda perforasyonlar, ozofagiyal icerigin aspirasyonudur. (Bkz. Tablo )

Tablo Akalazyanin komplikasyonlari (83)

Patofizyolojik ozellikler

Akalazyali hastalarin AOS basinci degisken olabilir. Wong ve ark. hastalarda 15-57 mmHg arasinda degisen AOS basinci ortalamasini 24 ± 2 mmHg olarak bulmuslardir (normal = 10 ± 2). AOS basinci yuksek olanlarin semptomlarinin daha siddetli olacagi, bunlarda daha fazla kilo kaybi gorulebilecegi ve ozogayial bosalmanin daha azalmis olabilecegi beklenirken Wong ve ark. AOS basinci ile ozofagiyal bosalma arasinda korelasyoun zayif oldugunu bulmustur. Bu ozofagiyal bosalmada rolu olabilecek distal ozofagusta biriken sivinin olusturdugu basinc, AOS basincinda gun icinde olabilen degismeler, ozofagusun sensitivitesi ve kontraktil aktivitesi, yutulan lokmanin olusturdugu basinc yoluyla distal ozofagus duz kasi kontarksiyonlari uzerine etkisi gibi baska faktorlerin de rolu olabilecegini dusundurmektedir. Radyolojik incelemeler sirasindaki gozlemlere gore baryum kolonunun yuksekligi ozofagiyal bosalmanin derecesiyle iliskilidir (62). Baryum kolonu yukseldikce olusan basinc artar ve sonucta AOS basincini gecerek bosalmayi saglar. Baryum kolonunun yuksekligi azaldikca bosalma yavaslar ve giderek durur. Bu baryum kolonu yuksekliginin AOS basincini yansittigini gosterir. AOS basincinin 10 ila 20 mm Hg’lik degerlerine karsilik gelen su sutunu yukseklikleri sirasiyla 13.6 ve 27 cm olmaktadir. Eger gercekten bu kadar dolma olsaydi ortalama boyu 25 cm olan ozofagusta cok siddetli regurgitasyonlar ve gidanin dolarak tasmasi durumu ortaya cikardi. Bu durumda ozofagus bosalmasinda AOS basincinin tek belirleyici faktor olmadigini gostermektedir. Akalazyada endojen hormonlar uygulandiginda paradoksik cevaplar alinmasi cesitli inhibitor uyarilarin kaybolmasiyla iliskilidir (51). AOS basinci inhibitor ve kontraktil stimuluslarla beraber AOS’nin intrinsik kontraktil aktivitesi ( , ) tarafindan olusturulur ve gun boyunca eksojen ve endojen stimuluslarla degisir ( , , ). Hastalar emsoyonel olarak stresli olduklari durumlarda disfaji yakinmalarinin siddetlendigini ve emosyonel olarak rahat olduklari donemlerde de hafifledigini ifade etmektedirler. Yeni yapilan biyofeedback calismalari merkezi sinir sisteminin ozofagiyal fonksiyonlarin ayarlanmasinda rol aldigini gostererek bu gozlemleri dogrulamistir ( ). Bazi hastalarda gerilmeye karsi ozofagus duyarliligi kilo kaybina neden olur. Bu semptomlar ozofagusun relatif olarak henuz dilate olmadigi erken donemde ortaya cikar ve bunlara yemek yeme sirasinda agri ve rahatsizlik eklenir. Zamanla yemekten kacinma davranisi ortaya cikar ve ozofagus bosalmasiyla orantisiz gida aliminda azalmayla iliskili kilo kaybi ortaya cikar. Adams’ ve ark. ( ) ozofagus dilate olmasina ragmen agri semptomunun az oldugunu bildirmislerdir. Ozofagus dilate oldukca duvar kalinligi azalir kompliansi artar. Genis bir torba seklini alan ozofagusta gidalarin olusturdugu sivi sutununun yuksekligi ve olusturdugu basinc azalir ve ozofagusun bosalmasi daha da kotulesir, ozofagiyal staz artar. Ozofagusun orta ve distal kesiminde siklikla yutmayla iliskili veya iliskisiz kontraksiyonlar saptanabilir. Bunlar AOS veya ust ozofagiyal sfinkterden hangisinin basincini asabilirse buna gore ozofagusun bosalmasina veya regurgitasyona neden olurlar. Yutma sirasinda sivi ile dolu ozofagusta faringeal kontraksiyon basinci efektif olarak distal ozofagusa iletilir ve bu da ozofagusun bosalmasina katkida bulunur. Radyolojik Bulgular Cogu vakada akalazya tanisi ilk olarak baryumlu incelemelerden sonra dusunulur. Hastaligin erken donemlerinde dilate olmamis ozofagusta spazm veya tersiyer kontraksiyonlara ait bulgular saptanabilir. Yine erken donemde radyolojik olarak aperistaltizm varken sfinkterde relaksasyon gorulebilir ( ). Repetitif nonperistaltik kontraksiyonlar viguroz akalazyada gorulur. Hastaligin ilerlemesiyle genisleme, dilatasyon ve zaman zaman tortiyoz gorunumde distali duzgun "kus gagasi" seklinde sonlanan ozofagus goruntusu ortaya cikar. Ozofagus belirgin bir sekilde dilate olur, gida, sekresyon ve baryum retansiyonu izlenir. Viguroz akalazyada tipik olarak baryum kolonu asagi yukari hareketler yaptiktan sonra mideye gecer. Duz akciger grafilerinde veya baryumlu grafilerde hava sivi seviyeleri gorulebilir. Ozofagusun distal kesiminde mukoza duzgundur ve karsinomayi dusundurecek mukozal irregularite, nodulatite gibi bulgular yoktur. Incelemelerde gastrik kardiyanin baryumla dolu bir goruntusu alinarak gastrik adenokarsinoma ekarte edilmelidir. Ayrica dilatasyon sirasinda perforasyon riskini artiran hiyatal herni yonunden vakalar iyi degerlendirilmelidir ( , ). Baryumlu ozofagus grafisiyle peristaltizmin kayboldugu ve AOS’de relaksasyon olmadigi tesbit edilir. Ozofagus distalde daralarak kus gagasi gorunumunu ortaya cikarir ( ). Gastrik kanseri dislamak icin baryumlu grafi sirasinda gastrik fundusun iyi degerlendirilmesi gereklidir. Hiyatal herni varliginda akalazya tanisi supheli kalir. Baslangicta akciger filminde anormallik saptanmazken hastalik ilerledikce filmde ozofagiyal konturun genislemesine bagli mediastinal konturun genisledigi gorulur. Bunun disinda gida retansiyonuna bagli posterior mediastende hava-sivi seviyesi, hava yutulmamasi nedeniyle mide fundusunda hava golgesinin kaybolmasi veya aspirasyon pnomonisini gosteren bulgular olabilir. Duz karin grafilerinde mideye ait gaz goruntusunun, ozofagustaki dilatasyonla da baglantili olarak, vakalarin en az %50’sinde kayboldugu bildirilmistir (62, ). Ayrica mediastinal genisleme veya kalbin saginda cift kontur gorunumu de olabilir ( ). Uzun suren akalazyada kronik aspirasyona bagli olarak interstisiel akciger hastaligi olabilir. Bilgisayarli tomografide trakeanin one saga yer degistirmesi trakeada yassilasma, buyuk damarlarda laterale dogru yer degistirme gibi degisiklikler saptanabilir. Orta ve distal ozofagusun tomografik incelemelerinin sag veya sol hemitoraksta kitle olarak degerlendirilebilecegi bildirilmistir ( ). Son zamanlarda endosonografik yontemler kullanilarak yapilan arastirmalar akalazyanin etiyolojisinde rol alan submukozal degisikliklerin bilgisayarli tomografiden daha sensitif olarak degerlendirilebilecegini gostermistir ( ). Ikinci ve ucuncu hipoekoik tabakada (mukoza ve submukoza) klasik kalinlasma kuvvetle bir infiltratif lezyonu dusundururken, dorduncu hiperekoik alanda kalinlasma akalazyada olan muskularis propria kalinlasmasiyla (8-16 mm) uyumludur (111). Dodds ve ark. (112) tarafindan onerilen basit bir teknik de akalazyali hastalarda amil nitrit verilmesiyle AOS radyolojik olarak acilirken pseudoakalazyada acilmaz. Sintigrafik incelemeler tedaviye cevabi degerlendirmede yararli olabilir ( ). Endoskopi Ozellikle ayirici tani yapilabilmesi acisindan asagidaki durumlarda endoskopi yapilmasi gerekir. · Yas > 50, · Ailesel karsinoma oykusu, · Sigara ve alkol kullanimi, · Gastroozofagiyal reflu ve, · Baryumlu grafide supheli bulgular olmasi Ozofagiyal mukozanin endoskopik goruntusu stazisin derecesine ve islem oncesi lavaj yapilip yapilmamasina baglidir. Cogu vakada mukoza normalken bazilarinda biriken materyale bagli hafif eritem, beyaz plaklar ve kucuk ulserler olabilir. Peristaltik kontraksiyonlari veya hafif ozofagiyal dilatasyonu degerlendirmek amaciyla endoskopi yapilmasi genellikle yararsizdir ve daha iyi bilgiler veren ozofagiyal manometri ve baryumlu grafik incelemeler yapilmalidir. Akalazyada genel olarak AOS’nin endoskopla hafif zorlanmasi ile direnc asilarak kolayca mideye gecilir. Mideye gecebilmek icin daha fazla zorlama gerekmesi durumunda vaka karsinoma veya peptik striktur yonunden dikkatle degerlendirilmelidir. Ayrica dilatasyon sirasinda perforasyon riskini azaltmak amaciyla hiyatal herni yonunden de degerlendirme yapilmalidir (98). Mukozadaki muhtemel anormallikleri degerlendirmek amaciyla gastroozofagiyal bileske retrofleksiyonla incelenmeli ve gereginde biyopsi alinmalidir. Manometri Ozofagiyal manometrik inceleme yapilarak akalazya ile diger ozofagiyal motor bozukluklarin ayirimi kesin olarak yapilabilir. Ancak primer akalazya ile kanser veya Chagas hastaligi, kronik intestinal psodoobstruksiyon ve vagotomi gibi diger etiyolojilere bagli sekonder akalazyanin ayirimi yapilamayabilir. Akalazyada saptanan karakteristik manometrik bulgular ( ): 1. AOS basincinin normal veya yuksek, 2. Yutmayla AOS’de inkomplet relaksasyon, 3. Ozofagiyal peristaltizmin kaybolmasi yutmayla dusuk amplitudlu (<50 mm Hg), simultane ve tek tepeli kontraksiyonlar, 4. Pozitif ozofagiyal gradient. ( ) Katz ve ark. calismasinda ( ) akalazyali hastalarin en az %30’unda komplet AOS relaksasyonu saptanmistir. Manometrik olarak bu relaksasyonlarin kontrollere gore onemli derecede daha kisa sureli oldugu bulunmustur. Klinik olarak bu hastalarin disfaji semptomu daha hafiftir ve hastaligin henuz erken donemindedirler. Viguroz akalazyada distal ozofagusta ortalama kontraksiyon amplitudleri 50-60 mm Hg’i gecer ( ). Dogru tani icin ozofagiyal manometri rutin olarak kullanilmalidir ( ). Buna karsin yalniz manometri ile akalazya-pseudoakalazya ile ayriminin yapilamamasi nedeniyle yukarida belirtilen ek yontemlerin kullanilmasi gereklidir. AOS basincinda artma, yutma sirasinda AOS’de relaksasyon olmamasi ve ozofagus govdesinde aperistaltizm akalazyanin klasik manometrik bulgularidir ( ). Ayirici Tani Akalazyanin ayirici tanisi yapilmasi gereken en onemli iki hastalik karisnoma ve Chagas hastaligidir. Orta ve guney amerikada endemik olarak bulunan Chagas hastaliginin etkeni hemoflagellali protozoon Trypanosoma cruzi’dir. Bu bolgeye gidenlerde bu hastaligin dusunulmesi gereklidir. Akalazya ile en cok karisan malignite distal ozofagusu tutan gastrik karsinomadir. Klinik olarak bu hastalar genellikle 50 yasin uzerindedir, disfaji semptomu yeni baslamistir ve 1 yildan daha kisa surede olan kilo kaybi oykusu vardir ( ). Radyolojik olarak ozofagusta erken donemde akalazyaya uyar sekilde hafif dilatasyon, bazi vakalarda da distalde gastroozofagiyal bileskede birden baslayan mukozal duzensizlik saptanabilir. Bu vakalarda yapilacak motilite incelemelerinde ozellikle tumorle tutulmus AOS’un relakse olamamasina bagli tamamen akalazyaya spesifik degisiklikler saptanabilir. Bu vakalarda siklikla miyenterik pleksusun tumor ile invazyonu veya distal ozofagiyal obstruksiyona bagli olarak peristaltizm kaybolmustur. Supheli durumlarda doku incelemeleri, amil nitrit inhalasyonu (110), bilgisayarli tomografi ve endoskopik ultrasonografi (111, ) ile incelemeler yapilmalidir. Gastrik kardiya ve gastroozofagiyal bileske adeno karsinomasina bagli psodo akalazyada ayirici tani endoskopi ( ), endoskopik ultrasonografi ( ) veya amil nitrit inhalasyonlu baryumlu grafi ( ) ile yapilabilir. Tabloda da goruldugu gibi AOS’ne tumor invazyonu veya bu bolgenin tumorleri disinda da sekonder akalazya nedenleri vardir. Akalazyali hastalara gastroozofagiyal reflu tanisi konarak funduplikasyon operasyonu yapilmasi ( ) gibi tedavi veya peptik strikturu olan ve ozofagusu aperistaltik sklerodermalilara akalazya tanisi konmasi gibi tani yanlisliklari bildirilmistir ( ).

Tedavi

Akalazyanin tedavisi kontrakte AOS nedeniyle olan disfonksiyonun giderilmesine yonelik palyatif tedavidir. Guncel tedavi secenekleri arasinda pnomatik dilatasyon, cerrahi miyotomi veya AOS’de relaksasyonu saglayan cesitli ilaclar vardir.

Pnomatik Dilatasyon

Pnomatik dilatasyon AOS’de obstruksiyonu gidermede etkili bir yontemdir. AOS’ye yerlestirilen balon yuksek basincla sisirilince duz kas liflerinde kopmalara neden olur. Gereginde bu dilatasyonlar tekrarlanabilir. Tek dilatasyonla %67 oraninda basari saglanabilirken, multipl dilatasyonlarda bu oran %75’e cikar ( ). Pnomatik dilatasyonda yaklasik %1 oraninda mortalite ve %5 oraninda da perforasyon komplikasyonu gozlenir ( ). Bazi hastalarda sfinkter tonusunun kaybolmasina bagli reflu ozofajiti gelisebilir. Miyotomi yerine pnomatik dilatasyonun kullanilmasi konusu tartismalidir. Ozofagomiyotominin pnomatik dilatasyona gore daha etkili oldugu retrospektif ( , , ) ve prospektif ( ) olarak gosterilmistir ancak daha invazivdir ve pahalidir. Cogu klinisyen pnomatik dilatasyon daha sonra miyotomi yapilmasina engel olmadigi icin tedavi olarak oncelikle pnomatik dilatasyonu primer tedavi olarak uygulamayi ve tekrarlayan dilatasyonlarla semptomlar duzelmezse myotomi yapilmasini tercih etmektedirler.

Cerrahi

Ozofagokardiyomyotomi ( ) akalazya tedavisinde en yaygin kullanilan yontemdir. Orijinal Heller yonteminde kombine anteriyor ve posteriyor miyotomi yapilmaktadir. Daha yeni modifikasyonlarinda AOS ve kardiyayi gecen tek anteriyor vertikal insizyon yapilmaktadir. Submukozaya inilmeden dis longitudinal ve ic sirkuler duz kas tabakasi dikkatlice kesilir. Ozofagiyal miyotomi icin ozel teknik secimi cerrahin torasik veya abdominal yaklasim tercihine, insizyonun yeterince distale uzanabilmesine ve vakaya antireflu prosedur gerekip gerekmedigine gore degisir. Torasik yaklasimda postoperatif gastroozofagiyal refluks insidansi dusuktur ( ) ve gerekli oldugunda ozofagomiyotomiyi proksimale dogru uzatabilme avantaji vardir. Asiri hiyatal diseksiyon nedeniyle abdominal yaklasimda iki kat daha fazla reflu riski vardir (122), ancak daha kucuk bir laparotomi insizyonu ile yapilabilmektedir. Yontemin etkinligi buyuk olcude insizyonunun distale ne kadar uzandigina baglidir. Insizyon cok kisa olursa disfaji devam eder. Bunun tersine insizyon gastroozofagiyal bileskenin cok otesine uzatilirsa ciddi postoperatif reflu ortaya cikar. Modifiye Heller prosedurunde reflu insidansi %10-18 arasindadir ( , ). Ozofagomiyotomi ameliyatlarinda anti reflu prosedurun eklenip eklenmemesi konusu halen tartismalidir. Bazi cerrahlar antireflu proseduru olmadan miyotomi insizyonunu midede uygun mesafeye kadar uzatarak iyi sonuclar almaktadirlar. Genel olarak insizyonun gastroozofagiyal bileskenin birkac milimetre altina kadar uzatilmasi onerilmektedir. Postoperatif gastroozofagiyal reflunun azaltilmasi icin intraoperatif manometri yapilmasi savunulmaktadir ancak bunun yarari konusu tartismaya aciktir. Heller miyotomisi etkili ve guvenlidir. Hem buyuk (122, ) hemde kucuk (123) serilere %80-90 oraninda pozitif sonuclar bildirilmektedir. Cesitli merkezlerde mortalite oranlari %1-3 arasinda degismektedir (122, 124). Postoperatif olarak reflu ve bunun sonucunda barret epiteli gelisebilir ve buda kanser riskini artirabilir; miyotomi sirasinda mukoza tabakasi perfore olabilir bu da fistul olusumuna neden olabilir; sol frenik sinir paralizisi; paralitik ileus; mediastinit; peritonit; kanama; ve atelektazi veya pnomoni olabilir. Nadiren miyotomi sirasinda vagolizis olabilir. Bu vakalarda gastropareziye bagli reflu semptomlari ortaya cikarsa piloroplasti dusunulebilir. Hastalarin az bir kisminda 15-20 yil sonra semptomlar tekrarlayabilir ( ). Cerrahi miyotominin basarisiz oldugu vakalarda ve ciddi direncli reflusu olanlarda transhiyatal ozofagus rezeksiyonu basarili sonuclar vermektedir.

Tibbi Tedavi

AOS basincini azaltan ilaclarda kalsiyum kanal blokerleri, nitratlar ve beta agonistler kullanilabilir. Bu ilaclar semptomlari cok hafif olan veya cerrahi veya dilatasyon yapilamayan hastalar icin uygun olabilir. (genislet)

Ozofagusun Motor Fonksiyonlarini Degerlendirmede Kullanilan Yontemler

Disfaji, globus, regurgitasyon, pirozis, gogus agrisi gibi semptomlar olan hastalarda ozofagusun motor fonksiyonlarinin degerlendirilmesi gereklidir. Bu hastalarda bu semptomlara kilo kaybi eslik edebilir. Pediatrik yas grubunda kusmanin nedeni ozofagiyal disfonksiyona bagli olabilir. Ozofagusun motor fonksiyonlari cesitli tetkik yontemleri ile degerlendirilebilir. Bunlar arasinda en yaygin kullanilani ozofagusun kontrastli radyografik incelemeleridir. Bu incelemelerde amaca uygun viskozitede baryum kullanilir. Degisik teknikler kullanilabilir. Bunlar: Ful kolon tekniginde hasta ayakta iken ozofagusun baryumla hizla dolmasi sirasinda cekim yapilir. Ozofagiyal motilite hakkinda en iyi bilgiyi bu pozisyonda multipl tek baryum lokmalari ile yapilan floroskopik incelemeler verir. Ayrica bu yontemle hiyatal herni, alt ozofagiyal mukozal ring ve peptik strikturlerde iyi bir sekilde gosterilebilir. Floroskopik incelemeler, ozofagus incelemelerinin bir parcasidir. Bu daha tekniklerin kullanimiyla videoteyp kaydi, cineradyografi, spot film kameralari, dijital floroskopi ve videodisk kaydi seklinde de yapilabilir. Bu sekilde yapilan hareketli kayitlar ozofagiyal ve ozellikle hizli kayit gereken orofaringiyal incelemelerde yararlidir. Endoskopik incelemeler sirasinda ozofagusun motor fonksiyonlari hakkinda kabaca bir fikir edinilebilir. Ayrica endoskopide motor fonksiyonlarda bozulma sonucu ortaya cikan lumende gida birikmesi ve lumende genisleme gibi morfolojik bozukiluklar saptanabilir.

Sintigrafik incelemeler ozofagustan mideye geciste bir gecikme olup olmadigini gosteren tekniklerdir.

Manometrik Inceleme

Manometrik incelemeler halen ozofagus motor fonksiyonlarinin degerlendirilmesinde ve var olan bozukluklarin saptanmasinda en duyarli ve en spesifik yontemlerdir. Manometri ozofagusta intraluminal basinc olcumunun yapildigi ve ozofagiyal kaslarin basinc aktivitesi koordinasyonunun degerlendirildigi bir tetkik yontemidir. Intraozofagiyal basinclarin, koordinasyonun ve motilitenin hem kalitatif hem kantitatif degerlendirilmesine izin verir. Ilk manometrik incelemeler 100 yil kadar once yapilmis olmasina ragmen ( ), 20 yil kadar once dusuk kompliansli sistemlerin gelistirilmesiyle basinclarin dogru olcumu mumkun olmustur. Pope ( ) ve Winans ve Harris ( ) statik su dolu kateterler yerine sabit ve surekli su infuzyonu yapilan sistemler kullanima sokmuslardir. Daha sonra su perfuzyonu gerektirmeyen solid state kateterler gelistirilmistir. Bilgisayarin kullanilmaya baslamasiyla manometri daha da gelismis, dogruluk ve kesinligi artmis ve yapilmasi daha kolay hale gelmistir. Ozofagiyal manometri hem klinik hem de arastirma laboratuvarlari icin yararli bir yontemdir. Manometrik incelemeler klinikte ozofagusla ilgili olabilecek disfaji, odinofaji, gogus agrisi gibi semptomlari olan hastalarin degerlendirilmesinde kullanilir. Anti reflu cerrahisi oncesi de manometrik inceleme endikasyonu vardir. Bunlarin disinda skleroderma, kronik idiyopatik intestinal pseudo obstruksiyon gibi sistemik hastaliklarin ozofagus tutulumunu degerlendirmek gibi endikasyonlarla da uygulanilir .

Tablo: Ozofagiyal manometri endikasyonlari

Manometrik incelemelerde su perfuzyonlu ve solid state olmak uzere iki tipte kateter kullanilir. Su perfuzyonlu kateter ozel dizayn edilmis icinde degisik sayida kucuk kapiller tupler iceren fleksibl bir tuptur. Ic capi yaklasik 0.8 mm olan kapiller tupler kateter uzerinde belirli noktalarda disa acilarak basincin olculdugu kanallari olustururlar. Sik kullanilan 8 kateterin dis capi 4.5 mm’dir ve ortadaki digerlerinden daha genisce bir kapiller tupun etrafinda 8 kanal dizilmistir. Distaldeki 4 kanal ayni seviyede ve 90o aciyla radial olarak dizilmistir. Diger 4 kanal 5’er cm arayla yine radial olarak siralanir. Bunun disinda kateterdeki kanal sayilari ve araliklari istenen sekilde ayarlanarak amaca gore dizayn edilmis ozel kateterlar yapilabilir. Sfinkterlerin yutma ve solunumla asagi yukari hareketleri nedeniyle basinclarini olcmedeki ve uzun sureler monitorize etmedeki zorluklari gidermek amaciyla Dent sleeve olarak isimlendirilen ve John Dent tarafindan ozel bir basinc sensoru yapilmistir. Dent sleeve sensorde, 6 cm’lik uzun bir alanda basinc olcumu yapilabilirken diger kanallarda bu alan cok daha kisadir. Distali acik, uzeri ince fleksibl membran ile kapli 6 cm’lik segmentin proksimalinden distaline dogru su perfuzyonu yapilir. Dent sleeve kanalla yapilan AOS basinci ile diger kanallarla olculen basinclarla korele oldugu ( ) ancak olculen relaksasyon surelerinin Dent sleeve’de daha kisa oldugu calismalarla gosterilmistir ( ). Kateterin kapiller tupleri eksternal transducerlere oradan da dusuk kompliansli hidrolik kapiller infuzyon pompasina baglanir. Infuzyon pompasi ile 0.5 ml/dk’lik sabit hizda perfuzyon yapilir. Pompa gerekli basinci bir azot tupunden alinir. Su haznesi suda eriyen hava miktarini en aza indirecek sekle sahiptir. Solid state kateterlerde transducerler kucultulerek kateter uzerine monte edilmistir. Cok daha hizli hareketleri kaydetme yetenegine sahiptirler. Su perfuzyonlu kateterler yalniz sirt ustu yatar pozisyonda kullanilabilirken solid state olanlar her pozisyonda kullanilabildigi icin ambulatuvar incelemeler icin uygundur. Son zamanlarda ust ozofagiyal sfinkter gibi asimetrik basinc profili gosteren yerler icin 360 derecede basinc olcumu yapabilen solid state kateterler de gelistirilmistir.
 

DAHÝLÝYE
ana sayfaya dönüþ